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发布日期：2025-02-05 00:15 点击次数：184
患儿，男，4岁。
咳嗽，咳喘2天于2024年12月16日就诊。2天前出现咳嗽，咳喘，有痰，早上起来有一个鼻子塞，擦鼻涕的话就是白粘涕黄鼻屎。咳嗽症状目前是这样：
睡前咳嗽一阵，夜里睡着了也会咳嗽，也晚上咳嗽个五六次这样子，明显痰鸣声，痰很多。
早上醒了咳嗽一阵子，吃饭前咳嗽一阵子，白天倒是不怎么咳。
咳嗽的时候就是听着不是清咳，有很多痰的那种咳。体温正常，胃口不好，舌质红，苔白腻，脉有力。
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厚朴6g，苏叶6g，泡姜3g，姜半夏10g，细辛3g，五味子10g，石膏20g，浮小麦15g，茯苓30g，山药15g，鸡内金10g，枇杷叶15g，3剂，日一剂，水煎服。
林医生，我儿子幼儿园隔壁班孩子一共三十个，请了十五个全部肺炎住院，我儿子班里16个孩子，一直三四个孩子生病。
其中一个孩子吃了一个多月的药还没好，我直接请假让孩子在家了，去了也是交叉感染，索性不去。
好了再去，每次都是咳嗽，着凉了也咳嗽。
唉，幸亏遇到您，真的，感谢感恩这四个字说出来也表达不出我对您的感激！
对您我是百分之一万的信任！您快忙吧，不打扰您了！
多注意身体，因为您是所有找您过去看病患者们的光！一定保重身体！12月19日:林医生，今天晚上孩子最后一顿药了，目前咳嗽还没好，具体情况是：夜里睡着咳嗽次数由原来的六次左右减少到三次左右，醒了之后咳嗽的次数和频率高一些。
中午睡醒后也是咳嗽比较厉害，有痰的咳嗽，流鼻涕比之前好些了。
胃口也比之前好些了，就是睡觉流口水，鼻涕的话也是白鼻涕，黄鼻屎。
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由于12.29太忙，没有及时回复信息。12月30日早上又发来信息:目前症状夜里睡着咳嗽个一到两次，早起睡醒和午休睡醒后起床咳嗽厉害。
咳一大阵子，时而鼻塞，流鼻涕症状缓解了很多。
早起会鼻塞，哼出鼻涕后会缓解，白粘涕，鼻屎还是黄鼻屎。胃口比之前好了些，就是咳嗽，白天自己玩的过程中也会咳嗽，您看下舌苔开药吧林医生。舌质红苔黄微腻，脉有力。
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厚朴6g，苏叶6g，泡姜3g，姜半夏10g，细辛3g，五味子10g，石膏15g，浮小麦15g，茯苓30g，山药15g，鸡内金10g，枇杷叶15g，陈皮10g，草果6g，槟榔3g，3剂，日一剂，水煎服。2025.01.02林医生，今天药还有一顿就喝完了，目前症状均已好转。
夜里睡觉几乎不咳嗽了，就是睡醒一夜起来那会儿咳嗽几次，也比之前轻了。
咳嗽的时候就是带有浓厚的痰声，中午午睡起来也是如此，醒后咳嗽明显，黄鼻屎，流鼻涕症状也改善好多。
胃口好多了，咳嗽目前这个小尾巴还是要去除掉，我怕有啥后遗症，请林医生再开两到三剂的药吧！舌淡红，薄白苔，脉有力。
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厚朴6g，苏叶6g，泡姜3g，姜半夏10g，细辛3g，五味子10g，石膏15g，浮小麦15g，茯苓30g，枇杷叶15g，陈皮15g，紫苑15g，冬花15g，3剂，日一剂，水煎服2025.01.06林医生，昨天喝完药了，咳嗽症状明显好多了，目前就是痰多，睡醒之后咳个3四回，比之前也好多了，就是痰多。
然后鼻腔里总是湿漉漉的，会流出来鼻涕，流鼻涕您看下还需要开个两副药不，舌脉同前。厚朴6g，苏叶6g，泡姜3g，姜半夏10g，细辛3g，五味子10g，石膏15g，浮小麦15g，茯苓30g，山药15g，鸡内金10g，枇杷叶15g，陈皮10g，佩兰10g，藿香10g，3剂，日一剂。水煎服。2025.01.10林医生，孩子昨天下午就没药了，不咳嗽了，一切都正常了，就是有些痰，我想着给他喝点化痰的就好了。
另外您看下孩子的手，干裂的血呼呼的，没有脱皮。
感觉皮都要裂开渗出血了不知道是不是我让他每次洗手用洗手液（含碱）的缘故。
还是其它啥原因呢，您看我要买个啥药膏给他涂涂不？
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林医生，我前两天去医院了，她说孩子过敏，开了药膏，压根儿不管用，我自己给孩子艾灸今天第三次，完全康复了。
我觉得既然过敏就等同于中毒，里面有毒素，而艾灸（艾草）解百毒，于是坚持给孩子做艾灸。
第一张图是原始孩子过敏的手，第二张是艾灸第二天，第三天是今天，完全好了。
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一、病案背景与初诊分析
患儿因咳嗽、咳喘2天就诊，症见：
咳嗽痰多：睡前及夜间咳嗽频繁，痰鸣声明显，痰量较多；
鼻塞流涕：晨起鼻塞，流白黏涕，伴黄鼻痂；
脾胃失运：食欲不振，舌质红，苔白腻，脉有力。
初诊时，患儿所在幼儿园班级有多名儿童患病，甚至出现肺炎住院的情况。
患儿家长为避免交叉感染，选择让孩子在家休养。
我根据患儿症状，辨证为 外寒束表、内饮化热 之证，选用 厚朴麻黄汤 为基础方，并结合小儿体质特点进行化裁。
二、厚朴麻黄汤的经典溯源与核心病机
1. 经方出处与适应证
厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”
原方由厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子组成，主治 外寒束表、内饮化热 之证。
其核心病机为表寒未解，肺气壅滞，痰饮郁热。
临床以咳嗽喘息、痰多黏稠、胸膈满闷、舌红苔腻、脉浮或滑数为特征。
2. 组方逻辑与寒温并用
麻黄+石膏：辛凉配伍，开表透邪兼清里热；
厚朴+杏仁：宣降肺气，化痰平喘；
干姜+细辛+五味子（姜辛味组合）：温化寒饮，敛肺止咳；
半夏+小麦：燥湿化痰，养胃和中。
全方体现“表里双解、寒温并调”的经方思维，旨在恢复肺之宣肃功能。
三、初诊处方与化裁逻辑
处方：
厚朴6g, 苏叶6g, 泡姜3g, 姜半夏10g, 细辛3g, 五味子10g, 石膏20g, 浮小麦15g, 茯苓30g, 山药15g, 鸡内金10g, 枇杷叶15g
化裁逻辑：
1. 以苏叶代麻黄：麻黄辛烈，易耗伤小儿阴液，故以苏叶轻宣透邪，兼顾小儿体质。
2. 厚朴+苏叶+泡姜：辛开苦降，宣肺化饮，改善夜间咳嗽痰多。
3. 石膏+枇杷叶：清肺透热，针对黄鼻痂（寒郁化热之象）。
4. 茯苓+山药+鸡内金：健脾胃以绝痰源，改善患儿食欲不振。
四、复诊与动态调方
12月19日复诊：
患儿夜间咳嗽次数由6次减少至3次，流涕症状好转，但晨起及午休后咳嗽仍较明显，舌苔转为白腻，脉有力。
我调整处方，加入 陈皮、草果、槟榔，以透达膜原湿热。
处方：
厚朴6g, 苏叶6g, 泡姜3g, 姜半夏10g, 细辛3g, 五味子10g, 石膏15g, 浮小麦15g, 茯苓30g, 山药15g, 鸡内金10g, 枇杷叶15g, 陈皮10g, 草果6g, 槟榔3g
调方逻辑：
1. 草果+槟榔+厚朴：仿达原饮法，透达膜原湿热，针对湿热痰浊胶结之象。
2. 石膏减量：防止寒凉冰伏脾胃，维持寒温平衡。
五、二诊与善后治疗
12月30日二诊：
患儿夜间咳嗽进一步减少至1-2次，晨起及午休后咳嗽仍有痰鸣声，流涕症状显著改善，舌苔转为黄微腻。
我继续调整处方，加入 紫苑、冬花，以加强化痰止咳之力。
处方：
厚朴6g, 苏叶6g, 泡姜3g, 姜半夏10g, 细辛3g, 五味子10g, 石膏15g, 浮小麦15g, 茯苓30g, 枇杷叶15g, 陈皮15g, 紫苑15g, 冬花15g
调方逻辑：
1. 紫苑+冬花：润肺化痰，针对久咳痰多。
2. 陈皮+茯苓：健脾化痰，巩固疗效。
六、最终康复与手部皮肤问题
1月6日复诊：
患儿咳嗽症状明显好转，仅剩少量痰多及鼻腔湿润流涕。
我再次调整处方，加入 佩兰、藿香，以芳香化湿醒脾，彻底祛除湿浊余邪。
处方：
厚朴6g, 苏叶6g, 泡姜3g, 姜半夏10g, 细辛3g, 五味子10g, 石膏15g, 浮小麦15g, 茯苓30g, 山药15g, 鸡内金10g, 枇杷叶15g, 陈皮10g, 佩兰10g, 藿香10g
患儿手部皮肤干裂问题通过艾灸治疗痊愈。
林医生指出，过敏可视为体内湿热或毒素的表现，艾灸具有温通经络、祛湿解毒的作用，能够有效改善过敏症状。
七、治疗小儿咳嗽的核心理念：顾护脾胃，中焦为本
小儿“脾常不足”，脾胃虚弱易致痰湿内生，而痰湿壅肺又是咳嗽反复难愈的关键。
因此，在治疗小儿咳嗽时，必须重视脾胃调理，做到“治痰先治脾”。
以下是本案中顾护脾胃的具体体现：
1. 健脾化痰的核心用药
山药：甘平质润，补脾益肺，固护气阴；
鸡内金：消食化积，“善化瘀积”（《医学衷中参西录》）。
二者相配，健运中焦以绝痰源。
2. 防止寒凉冰伏脾胃
初诊时石膏用量较大（20g），但随着病情好转，石膏逐渐减量至15g，并配合浮小麦、五味子等药物收敛肺气，防止寒凉冰伏脾胃。
3. 动态调方中的脾胃兼顾
在复诊阶段（12月30日），患儿舌苔转为黄腻，湿热痰浊胶结，此时加用草果、槟榔等辛烈药物透达膜原湿热。
然而，在善后阶段（1月6日），患儿脾胃渐复，改用佩兰、藿香等芳香化湿药物醒脾收官。
八、厚朴麻黄汤与射干麻黄汤、小青龙汤的鉴别与临床适应症
1. 厚朴麻黄汤 vs 射干麻黄汤
共同点：两者均治疗寒饮郁肺之证。
区别点：
厚朴麻黄汤偏于表寒里热夹痰饮，症见咳嗽喘息、痰多黏稠、脉浮滑数；
射干麻黄汤偏于寒饮郁肺兼咽喉不利，症见咳嗽气逆、咽喉不利、脉浮紧。
2. 厚朴麻黄汤 vs 小青龙汤
共同点：两者均治疗外寒内饮之证。
区别点：
厚朴麻黄汤偏于 痰饮郁热夹表寒，症见咳嗽痰多、痰色黄白相兼、脉浮滑数；
小青龙汤偏于纯寒无热夹痰饮，症见咳嗽气喘、痰稀色白、脉浮紧。
九、结语
此案以厚朴麻黄汤为经方基石，融入达原饮透邪、资生汤健脾的思路，展现“经典为体，时方为用”的临证智慧。
张仲景言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
深刻领会经方病机本质，而非拘泥于具体药物。
唯有如此，方能于临床中灵活化裁，以古方解今病，成就“方证相应”的圆机活法。
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
2025年建一个群，为林老师中医经典病例教学群，为大家提供一个交流，讨论地方。
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